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REGISTRO DE SOLICITUD DE CREACIÓN DE ASISTENCIA TECNICA VIRTUAL PARA LA PLATAFORMA ZOOM
1. DATOS DE LA SOLICITUD ATV
Institución
Seleccione
ESSALUD
GOBIERNO REGIONAL
INPE
MINSA
MUNICIPAL DISTRITAL
MUNICIPAL PROVINCIAL
OTRO
PRIVADO
SANIDAD DE LA FUERZA AEREA DEL PERU
SANIDAD DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU
SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL DEL PERU
SANIDAD DEL EJERCITO DEL PERU
DIRIS
Seleccione
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA DIRIS CENTRO
LIMA DIRIS ESTE
LIMA DIRIS NORTE
LIMA DIRIS SUR
LIMA PROVINCIAS
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TUMBES
TACNA
UCAYALI
Establecimiento
Seleccione
x
Apellidos y Nombres del Solicitante
(*)
Digite el Solicitante
Celular
(*)
Digite el Celular
Profesión
(*)
Digite la Profesión
Cargo
(*)
Digite el Cargo
Dirección / Unidad Funcional
(*)
Digite la Dirección
Fecha Solicitud
(*)
Digite la Fecha
Tema de la ATV
(*)
Digite el Tema
Expositor(es) de la ATV
(*)
Digite el Expositor
Fecha de la ATV
(*)
Digite la Fecha
Hora inicio de la ATV
(*)
Digite la Hora
Aprobado (Director/Jefe)
(*)
Digite el Aprobador
2. FIRMAS, SELLOS Y NOMBRES
Responsable de la creación de la ATV
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Subir una foto incluyendo firma, nombre y sello
Expositor Responsable de la ATV
Se debe de cargar el archivo
Subir una foto incluyendo firma, nombre y sello
Director / Jefe de Unidad
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